บทความชุด: พัฒนาการและอนาคตของระบบสุขภาพไทย
ตอนที่ 2 — แล้ว 50 สตางค์ของ สสส. ทำอะไร?
เงินของ สสส. มีขนาดเทียบเท่าประมาณ 50 สตางค์ในทุก 100 บาทที่ประเทศไทยใช้ด้านสุขภาพ
เงินก้อนเล็กนี้ทำอะไรในระบบสุขภาพขนาดใหญ่?
ตอนนี้ผมขอชวนดู การควบคุมยาสูบ เป็นตัวอย่าง แต่ต้องบอกไว้ตั้งแต่ต้นว่า ความสำเร็จเรื่องบุหรี่ของประเทศไทยไม่ได้เริ่มจาก สสส. และไม่ใช่ผลงานขององค์กรใดองค์กรหนึ่ง
นพ.สุภกร บัวสาย | 23 สิงหาคม 2569
อ่านตอนที่ 1 — ก่อนมี สสส. และ สปสช.:
https://tinyurl.com/k4aykfn8
อ่านตอนที่ 2 (ตอนนี้):
https://shorturl.at/zn9LL
————————————————————————
ถ้าเงินสุขภาพทั้งหมดมี 100 บาท สสส. มีประมาณ 50 สตางค์
ในปี 2566 ประเทศไทยมีรายจ่ายสุขภาพรวมประมาณ 824,000 ล้านบาท ขณะที่ สสส. มีรายได้ประมาณ 4,169 ล้านบาท
หากนำมาเปรียบเทียบเพื่อให้เห็นขนาด เงินของ สสส. เทียบเท่าประมาณ 0.5% ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมดของประเทศ หรือประมาณ 0.7% เมื่อเทียบกับรายจ่ายสุขภาพภาครัฐ
เงินอีก 99 บาท 50 สตางค์ไม่ได้เป็นเงินรักษาพยาบาลทั้งหมด แต่ครอบคลุมบริการสุขภาพ บุคลากร ยา เทคโนโลยี การบริหาร งานสาธารณสุข และองค์ประกอบอื่นของระบบ
คำถามจึงไม่ใช่เพียงว่า สสส. มีเงินเท่าไร
แต่คือ
เงิน 50 สตางค์นี้ทำหน้าที่อะไร ในระบบที่มีเงินอีก 99 บาท 50 สตางค์อยู่แล้ว?
เงินก้อนเล็กทำให้ระบบใหญ่ขยับได้อย่างไร?
สสส. ไม่ได้ถูกสร้างขึ้นมาเพื่อทำทุกอย่างเอง
บทบาทสำคัญคือการเป็น “ตัวเร่งปฏิกิริยา” หรือ catalyst
สร้างและสังเคราะห์ความรู้ เชื่อมคนและองค์กร เปิดพื้นที่ทดลองแนวทางใหม่ ร่วมพัฒนาต้นแบบ สนับสนุนข้อเสนอเชิงนโยบาย แล้วทำงานร่วมกับหน่วยงานที่มีอำนาจหน้าที่ บุคลากร และงบประมาณประจำ เพื่อให้สิ่งที่ได้ผลสามารถเข้าสู่ระบบหรือขยายผลได้
งานจำนวนมากจึงไม่ได้เกิดจาก สสส. สร้างโมเดลขึ้นมาเอง แล้วส่งให้กระทรวงหรือหน่วยงานรัฐนำไปทำ
แต่เกิดจากการ “ร่วมสร้างและสานพลัง” ตั้งแต่ต้น ระหว่างหน่วยงานรัฐ นักวิชาการ วิชาชีพ ท้องถิ่น ภาคประชาสังคม ชุมชน และประชาชน
แล้วการทำงานเช่นนี้สร้างความเปลี่ยนแปลงได้มากเพียงใด?
เรื่องบุหรี่เป็นตัวอย่างที่น่าสนใจ
แต่ก่อนดูตัวเลข ต้องย้อนประวัติศาสตร์ให้ถูกก่อน
การควบคุมยาสูบของไทยไม่ได้เริ่มเมื่อมี สสส.
การรณรงค์อย่างเป็นระบบของภาคประชาสังคมเริ่มมาตั้งแต่ พ.ศ. 2529 เมื่อมีการจัดตั้ง “โครงการรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่” ภายใต้มูลนิธิหมอชาวบ้าน หลังจากมีการริเริ่มหารือกันตั้งแต่ปี 2528
หลังจากนั้นประเทศไทยค่อย ๆ สร้างมาตรการควบคุมยาสูบขึ้นหลายด้าน ทั้งกฎหมาย การห้ามโฆษณา พื้นที่ปลอดบุหรี่ คำเตือนสุขภาพ และการขึ้นภาษี
ดังนั้น เมื่อ สสส. เริ่มทำงานในปี 2544 ประเทศไทยมีขบวนการควบคุมยาสูบที่ทำงานมาแล้วกว่าทศวรรษ
สสส. จึงไม่ได้มา “เริ่ม” เรื่องนี้
แต่เข้ามาเป็น อีกกลไกหนึ่งที่ช่วยเพิ่มกำลังและความต่อเนื่อง ให้การทำงานของระบบที่มีรากฐานอยู่ก่อนแล้ว
จากคนไทยสูบบุหรี่ประมาณ 1 ใน 4 เหลือประมาณ 1 ใน 6
ในปี 2544 คนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไปสูบบุหรี่ประมาณ 25.5% หรือราว 11.9 ล้านคน
ปี 2567 อัตรานี้ลดลงเหลือ 16.5%
การสำรวจล่าสุดของสำนักงานสถิติแห่งชาติพบว่า ในประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไปจำนวน 59,297,749 คน มีผู้สูบบุหรี่ 9,776,637 คน
ข้อมูล NSO ชุดอื่นก็ยืนยันแนวโน้มต่อเนื่อง เช่น อัตราการสูบบุหรี่ลดจาก 19.1% ในปี 2560 เป็น 17.4% ในปี 2564 และ 16.5% ในปี 2567
ลองคิดอีกแบบหนึ่ง
ถ้าเอาประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไปของปี 2567 จำนวน 59.30 ล้านคนมาคิดว่า คนไทยยังสูบบุหรี่ในอัตรา 25.5% เท่ากับปี 2544
ประเทศไทยจะมีผู้สูบบุหรี่ประมาณ 15.1 ล้านคน
แต่จำนวนที่พบจริงคือประมาณ 9.8 ล้านคน
ต่างกันประมาณ
5.3 ล้านคน
ตัวเลข 5.3 ล้านคนนี้ต้องอ่านอย่างระมัดระวัง
มันเป็น counterfactual หรือการเปรียบเทียบกับสถานการณ์สมมติว่า “ถ้าอัตราการสูบบุหรี่ยังอยู่ที่ระดับปี 2544”
ไม่ใช่จำนวนคนที่เราสามารถกล่าวว่า สสส. หรือองค์กรใดองค์กรหนึ่ง “ช่วยไว้”
แต่ส่วนต่างขนาดนี้ทำให้เห็นว่า การเปลี่ยนแปลงของการสูบบุหรี่ในสังคมไทยตลอดหลายทศวรรษมีขนาดใหญ่เพียงใด
ความสำเร็จนี้เป็นของใคร?
คำตอบคือ ไม่มีเจ้าของคนเดียว
การสูบบุหรี่ลดลงเกิดจากมาตรการหลายอย่างที่ทำต่อเนื่องกันมาเป็นเวลานาน
ทั้งการขึ้นภาษีและราคาบุหรี่ การควบคุมโฆษณา กฎหมายพื้นที่ปลอดบุหรี่ คำเตือนบนซอง การรณรงค์ การช่วยเลิกบุหรี่ และบรรทัดฐานของสังคมที่เปลี่ยนไป
รัฐบาล กระทรวงสาธารณสุข หน่วยงานรัฐ นักวิชาการ บุคลากรสุขภาพ ภาคประชาสังคม สสส. และประชาชน ล้วนมีส่วน
นี่เป็น ความสำเร็จร่วมของสังคมไทยที่สะสมมาหลายสิบปี
ถ้าวัดถึงชีวิตคน ผลอาจใหญ่กว่าที่เห็นจากเปอร์เซ็นต์
มีหลักฐานอีกชุดหนึ่งที่น่าสนใจมาก
Levy, Benjakul, Ross และ Ritthiphakdee สร้างแบบจำลอง Thailand SimSmoke เพื่อประเมินผลของนโยบายควบคุมยาสูบของประเทศไทย
งานนี้ใช้ พ.ศ. 2534 (1991) เป็นปีฐาน แล้วแยกผลของนโยบายที่เพิ่มความเข้มข้นระหว่าง พ.ศ. 2534–2549 (1991–2006) ออกจากแนวโน้มระยะยาวของการสูบบุหรี่
ผลของแบบจำลองพบว่า ภายในปี 2549 นโยบายเหล่านี้ทำให้อัตราการสูบบุหรี่ต่ำกว่าสถานการณ์ที่ไม่มีการเพิ่มความเข้มข้นของนโยบายประมาณ 25%
และประเมินว่า ในช่วง พ.ศ. 2534–2549
หลีกเลี่ยงการเสียชีวิตสะสมประมาณ 31,867 คน
จากนั้นแบบจำลองซึ่งตีพิมพ์ในปี 2551 คาดการณ์ต่อไปว่า หากผลของนโยบายดำเนินต่อเนื่อง จำนวนการเสียชีวิตที่หลีกเลี่ยงได้สะสมถึงปี พ.ศ. 2569 (2026) อาจอยู่ที่
319,456 คน
ตัวเลข 319,456 คนเป็น projection จากแบบจำลองที่ทำไว้เมื่อหลายปีก่อน ไม่ใช่จำนวนผู้เสียชีวิตที่มีการนับจริงจนถึงปี 2569
และที่สำคัญยิ่งกว่านั้น
SimSmoke ไม่ได้ประเมิน “ผลงานของ สสส.”
งานนี้ประเมิน ผลของชุดนโยบายควบคุมยาสูบของประเทศไทย ซึ่งเริ่มก่อนมี สสส. หลายปี
แบบจำลองพบว่า การขึ้นภาษี/ราคาและการห้ามโฆษณามีผลมากที่สุด ตามด้วยการรณรงค์ผ่านสื่อ กฎหมายอากาศสะอาดหรือพื้นที่ปลอดบุหรี่ และคำเตือนสุขภาพ
ข้อเท็จจริงนี้ไม่ได้ทำให้บทบาทของ สสส. เล็กลง
กลับช่วยให้เราเข้าใจบทบาทของ สสส. ได้ถูกต้องขึ้น
เพราะหน้าที่ของ 50 สตางค์ ไม่ใช่ทำทุกอย่างเอง
สสส. เข้ามาในปี 2544 ในขณะที่ประเทศไทยมีทั้งคน ความรู้ องค์กร และนโยบายควบคุมยาสูบอยู่แล้ว
สิ่งที่ต้องถามจึงไม่ใช่ว่า
“สสส. ทำให้คนไทยเลิกบุหรี่กี่คน?”
เพราะคำถามนั้นแทบเป็นไปไม่ได้ที่จะตอบอย่างซื่อตรง
คำถามที่น่าสนใจกว่าคือ
เงิน 50 สตางค์ช่วยให้ความรู้ คน เครือข่าย และกลไกของรัฐที่มีอยู่แล้ว ทำงานร่วมกันได้ดีขึ้นและต่อเนื่องขึ้นเพียงใด?
ช่วยสร้างความรู้ใหม่หรือไม่?
ช่วยให้ภาคีทำงานได้ต่อเนื่องหรือไม่?
ช่วยทดลองมาตรการใหม่หรือไม่?
ช่วยให้หลักฐานเดินทางไปถึงนโยบายหรือไม่?
และเมื่อเกิดนโยบายแล้ว ช่วยให้มันถูกนำไปใช้ ขยายผล และรักษาความต่อเนื่องไว้ได้หรือไม่?
นี่คือความหมายของคำว่า “สานพลัง” ที่ควรได้รับการพิสูจน์ด้วยหลักฐาน ไม่ใช่เพียงใช้เป็นคำขวัญ
5.3 ล้านคน กับ 319,456 ชีวิต บอกเราคนละเรื่อง
ตัวเลขสองชุดนี้ไม่ควรนำมาบวกกัน และไม่ใช่หลักฐานประเภทเดียวกัน
5.3 ล้านคน
ทำให้เราเห็นขนาดของความแตกต่างระหว่างจำนวนผู้สูบบุหรี่จริงในปี 2567 กับสถานการณ์สมมติ หากอัตราการสูบบุหรี่ยังเท่าปี 2544
ส่วน
31,867 → 319,456 ชีวิต
เป็นผลจากแบบจำลอง SimSmoke ที่พยายามเชื่อม นโยบาย → การสูบบุหรี่ → การเสียชีวิต ตลอดช่วงเวลาหลายสิบปี
ทั้งสองชุดมีข้อจำกัด
แต่เมื่อมองร่วมกัน สิ่งที่เห็นค่อนข้างชัดคือ
เมื่อความเสี่ยงของประชากรหลายสิบล้านคนเปลี่ยนไป แม้เพียงไม่กี่จุดเปอร์เซ็นต์ และการเปลี่ยนแปลงนั้นดำเนินต่อเนื่องหลายสิบปี ผลต่อสุขภาพและชีวิตคนสามารถมีขนาดใหญ่มาก
นี่คือธรรมชาติของงาน prevention
ผลบางอย่างดูเล็กในแต่ละปี
แต่เมื่อสะสมทั้ง ประชากร × เวลา
ผลอาจใหญ่มาก
แล้ว 50 สตางค์คุ้มหรือไม่?
ตรงนี้เรายังตอบไม่ได้ด้วยตัวเลขการสูบบุหรี่เพียงอย่างเดียว
เพราะผลลัพธ์ระดับประชากรเกิดจากนโยบาย คน และองค์กรจำนวนมาก
การเห็นว่าคนไทยสูบบุหรี่น้อยลง จึงไม่เพียงพอที่จะสรุปว่าเป็น “ผลงานของ สสส.”
แต่ในอีกด้านหนึ่ง การดูเพียงว่า สสส. สนับสนุนกี่โครงการ ใช้เงินไปเท่าไร หรือมีผู้เข้าร่วมกิจกรรมกี่คน ก็ยังไม่ตอบว่าเงินก้อนเล็กนี้ช่วยให้ระบบขนาดใหญ่ขยับได้จริงเพียงใด
เราจึงต้องแยกให้ออกว่า
อะไรคือสิ่งที่ สสส. ทำโดยตรง
อะไรคือการเปลี่ยนแปลงที่เกิดจากการสานพลังกับองค์กรอื่น
และ
อะไรคือผลลัพธ์ระดับประชากรที่มีปัจจัยจำนวนมากร่วมกันกำหนด
นี่คือคำถามของตอนต่อไป
เราควรประเมิน สสส. อย่างไร
จึงจะทั้งเป็นธรรม และไม่กล่าวเกินหลักฐาน?
แหล่งข้อมูลสำคัญ
- National Health Accounts of Thailand — รายจ่ายสุขภาพของประเทศไทย ปี 2566
- สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ — รายงานข้อมูลรายได้ ปี 2566
- สำนักงานสถิติแห่งชาติ — การสำรวจสถานการณ์การสูบบุหรี่และการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ของประชากร พ.ศ. 2567
- มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ — ประวัติการรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ของประเทศไทย
- Levy DT, Benjakul S, Ross H, Ritthiphakdee B. The role of tobacco control policies in reducing smoking and deaths in a middle income nation: results from the Thailand SimSmoke simulation model. Tobacco Control. 2008;17(1):53–59. doi:10.1136/tc.2007.022319.
ร่วมแสดงความคิดเห็น